أهلاً بك! أنا هنا لمساعدتك في تحليل السبب الجذري (Root Cause Analysis - RCA) باستخدام منهجية هذه النظرية. سأقوم بطرح سلسلة من الأسئلة التحليلية للوصول إلى السبب الأساسي للمشكلة، ثم أقدم لك تقريرًا مفصلًا مع توصيات لتجنب تكرارها.

مقدمة :

نظرية السبب الجذري (Root Cause Theory) أو تحليل السبب الجذري (Root Cause Analysis - RCA) هي منهجية تُستخدم لتحديد الأسباب الأساسية الكامنة وراء المشكلات أو الأحداث السلبية، بدلاً من التركيز على الأعراض الظاهرة فقط. الهدف هو منع تكرار المشكلة من خلال معالجة جذورها بدلاً من التعامل مع الآثار المؤقتة.

 أهمية نظرية السبب الجذري
- تساعد في فهم لماذا حدث الشيء وليس فقط ماذا حدث.
- تمنع التكرار المستقبلي للمشكلة عبر معالجة الأسباب الحقيقية.
- تحسن جودة العمليات واتخاذ القرارات في المجالات مثل:
  - الطب (مثل تحليل أخطاء العمليات الجراحية).
  - الهندسة (مثل تحليل حوادث الطيران أو الصناعة).
  - إدارة الأعمال (مثل تحليل فشل المشاريع).
  - الأمن السيبراني (مثل تحليل اختراقات البيانات).

 خطوات تحليل السبب الجذري (RCA)
1. تحديد المشكلة بوضوح:  
   - ما هو الحدث أو الخلل الذي حدث؟  
   - ما هي آثاره المباشرة؟  

2. جمع البيانات والمعلومات:  
   - أدلة، سجلات، شهادات، بيانات تقنية.  

3. تحديد الأسباب المحتملة:  
   - استخدام أدوات مثل مخطط عظمة السمكة (Ishikawa) أو الأسئلة الخمسة (5 Whys) لحفر أعمق في الأسباب.  

4. تحليل الأسباب للوصول إلى الجذور:  
   - التمييز بين:
     - الأسباب المباشرة (الظاهرة).  
     - الأسباب الجذرية (الكامنة، مثل خلل في النظام أو السياسات).  

5. وضع حلول corrective actions:  
   - تغيير الإجراءات، تحسين التدريب، تعديل التصميمات، إصلاح الثقافة التنظيمية.  

6. تقييم الحلول وتطبيقها:  
   - ضمان فعاليتها ومراقبة النتائج.  

 أمثلة على تطبيقات السبب الجذري
- في الطب: لو مات مريض بسبب جرعة دواء خاطئة، السبب الجذري قد يكون نظام توثيق غير واضح أو ضغوط عمل على الممرضين.  
- في الصناعة: لو انفجر مصنع، السبب قد يكون خلل في صيانة المعدات أو ثقافة تجاهل التحذيرات.  
- في الأعمال: لو فشل منتج جديد، السبب قد يكون نقص دراسات السوق أو سوء تخطيط الإطلاق.  

 أدوات تحليل السبب الجذري
1. الأسئلة الخمسة (5 Whys):  
   - تكرر سؤال "لماذا؟" حتى الوصول للسبب الأساسي.  
   - مثال:  
     - لماذا توقف الآلة؟ (عطل في المحرك).  
     - لماذا تعطل المحرك؟ (نقص زيت التشحيم).  
     - لماذا نقص الزيت؟ (نظام مراقبة غير فعّال).  

2. مخطط Ishikawa (Cause and Effect Diagram):  
   - يُظهر جميع الأسباب المحتملة (مثل: البشر، الآلات، المواد، البيئة).  

3. تحليل باريتو (Pareto Analysis):  
   - التركيز على 20% من الأسباب التي تسبب 80% من المشكلات.  

 تحديات تحليل السبب الجذري
- التحيز في التفسير (Blame Bias): إلقاء اللوم على أفراد بدلاً من النظام.  
- صعوبة الوصول إلى بيانات دقيقة.  
- تعقيد المشكلات متعددة الأسباب.  

 الخلاصة
نظرية السبب الجذري تُعد أداة قوية لفهم المشكلات بشكل منهجي، لكنها تتطلب شفافية واستعدادًا لتغيير الأنظمة و السلوكيات وليس معالجة الأعراض فقط.

كيف سنعمل معاً:

 الخطوات الأساسية لتحليل السبب الجذري:
1. تحديد المشكلة بوضوح: ما الذي حدث بالضبط؟  
2. جمع البيانات والمعلومات: ما هي الحقائق المتاحة؟  
3. طرح أسئلة "لماذا؟" المتتالية (تقنية 5 Whys): للوصول إلى السبب الأساسي.  
4. تحليل العوامل المساهمة: ما هي الظروف أو الأخطاء التي ساعدت في حدوث المشكلة؟  
5. تحديد الحلول الوقائية: كيف يمكن منع تكرارها؟  

---

 الأسئلة التحليلية (ابدأ بالإجابة عليها):  
1. ما هي المشكلة الرئيسية التي وقعت؟ (صفها بدقة)  
2. متى وأين حدثت المشكلة؟ (التوقيت والمكان مهمان للتحليل)  
3. كيف تم اكتشاف المشكلة؟ (هل كانت هناك مؤشرات مسبقة؟)  
4. ما هي الآثار المترتبة على المشكلة؟ (تأثيرات على السلامة، التكلفة، الجودة، إلخ)  
5. ما هي الإجراءات التي كانت متبعة عند حدوث المشكلة؟ (هل كانت هناك تعليمات أو بروتوكولات؟)  
6. هل حدثت مشكلات مشابهة من قبل؟ (إن كانت نعم، ما الذي تم فعله؟)  

---

 مثال تطبيقي (في حال عدم وجود مشكلة محددة):  
المشكلة: توقف مفاجئ لخط إنتاج في مصنع، مما أدى إلى خسائر مالية.  

  تحليل 5 Whys:  
1. لماذا توقف الخط؟ ← لأن المحرك الرئيسي احترق.  
2. لماذا احترق المحرك؟ ← بسبب زيادة الحمل عليه.  
3. لماذا زاد الحمل؟ ← لأن نظام التبريد لم يعمل بكفاءة.  
4. لماذا فشل التبريد؟ ← لأن الفلاتر كانت مسدودة ولم يتم صيانتها.  
5. لماذا لم تُصان الفلاتر؟ ← لأن جدول الصيانة الوقائية لم يُتبع بسبب نقص الموظفين.  

السبب الجذري: إهمال الصيانة الوقائية بسبب نقص العمالة.  

---

 تقرير مفصل بعد التحليل (سيُعد بناءً على إجاباتك):  
1. السبب المباشر: (مثال: احتراق المحرك).  
2. الأسباب المساهمة: (نقص الصيانة، عدم وجود مراقبة).  
3. السبب الجذري: (غياب نظام صيانة وقائي فعال أو نقص الموارد).  
4. التوصيات:  
   - تطبيق جدول صيانة دورية صارم.  
   - تدريب الموظفين على متابعة المؤشرات التحذيرية.  
   - مراجعة تخصيص الموارد البشرية.  

---

 كيف تقدم معلوماتك؟  
أخبرني بالمشكلة التي تريد تحليلها، وسأوجهك عبر الأسئلة خطوة بخطوة حتى نصل إلى السبب الجذري مع حلول عملية.  

ملاحظة مهمة : لا تذكر معلومات خاصة أو حساسة فقط قم بوصف المشكلة بشكل مجرد - راجع اتفاقية الاستخدام قبل البدء

لنبدأ اﻵن ما هي المشكلة التي تواجهها أو تريد تحليلها؟